Nachweis. Gutachten.

Als berufsunfähig gilt grundsätzlich, wer „seinen zuletzt ausgeübten Beruf in Folge von Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Körperverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann“. Dabei ist von hoher Relevanz, dass die Unfähigkeit, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszuführen, gerade durch die Krankheit oder den Körperverfall - also eine Ursache medizinischer Natur - eingetreten ist. Schließen andere Gründe die weitere Ausübung der Tätigkeit aus, liegt keine Berufsunfähigkeit im versicherungsrechtlichen Sinne vor. Dann besteht auch kein Anspruch auf eine Leistung der Versicherung.

Teilweise legen die Versicherungen in ihren Vertragsbedingungen Einschränkungen oder Ergänzungen fest, die die Definition des Berufsunfähigkeitsbegriffes im individuellen Fall abändern. Meist handelt es sich dabei um sogenannte „Ausschlusstatbestände“, die vor Vertragsschluss gut vom Versicherten studiert werden sollten. 

Bei der Berufsunfähigkeit handelt es sich um einen juristischen Begriff, der durch medizinische Aspekte geprägt ist. Der Versicherungsfall tritt ein, wenn die auf den gesundheitlichen Einschränkungen beruhende Beeinträchtigung des Versicherten bei seiner Berufsausübung ein bestimmtes Ausmaß erreicht (meist wird eine Berufsunfähigkeit von mind. 50% gefordert). Dabei muss der Gesundheitszustand des Versicherten vom Normalzustand so stark und nachhaltig abweichen, dass gerade durch diese Abweichung die beruflichen Einsatz- und Leistungsfähigkeit dauerhaft ausgeschlossen oder beeinträchtigt ist. Gesundheitliche Beeinträchtigungen, die zwar in regelmäßigen Abständen, jedoch nur ab und an eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit verursachen, reichen für eine Berufsunfähigkeit gerade nicht aus. Grundsätzlich irrelevant für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit sind künftige Verschlechterungen des Zustandes des Versicherten. 

Damit die Berufsunfähigkeit objektiv festgestellt werden kann, ist stets ein ärztlicher Nachweis der gesundheitlichen Einschränkungen und deren Konsequenzen für den Versicherten notwendig. Im Prozess kommt den Einschätzungen eines beauftragten Sachverständigen dabei ein stärkerer Indizwert zu. Denn zwischen dem Versicherten und seinen altbekannten Ärzten besteht oftmals eine Art Näheverhältnis, welches die Indizwirkung ein wenig abschwächt. 

Vorstellbar ist auch der Fall, dass beim Versicherungsnehmer gesundheitliche und tatsächliche wirtschaftliche Gründe zeitgleich dazu führen, dass dieser seine bisherige Tätigkeit nicht mehr ausführen kann. In solchen Fällen liegt nur dann eine Berufsunfähigkeit vor, wenn auch ohne die ökonomische Entwicklung eine weitere Berufsausübung unmöglich gewesen wäre. 

Grundsätzlich ist zu beachten, dass eine Berufsunfähigkeit nicht alleine deshalb ausscheidet, weil gleichzeitig andere Gründe bestehen, die die weitere Berufsausübung faktisch unmöglich werden lassen. Fälle solcher sogenannter „gedehnter Berufsunfähigkeiten“ sind durchaus vorstellbar. So steht beispielsweise eine Inhaftierung des Versicherten, die diesem die weitere Berufsausübung faktisch unmöglich macht, einer Berufsunfähigkeit nicht zwangsweise entgegen. Der Versicherte gilt dennoch als berufsunfähig, wenn eine gesundheitsbedingte Berufsunfähigkeit eingetreten ist, und im Versicherungsvertrag zu solchen Fällen keine einschränkenden Vereinbarungen enthalten sind. 

Die Versicherung kann im Rahmen der Beurteilung der Berufsunfähigkeit grundsätzlich auf zusätzliche ärztliche Untersuchungen bestehen - auf eigene Rechnung. Diese werden dann von eigens von der Versicherung beauftragten Ärzten durchgeführt. 

Im Gerichtsprozess gibt es einen medizinischen Sachverständigen, der auf Grundlage der Darstellungen des Versicherten dessen Berufsunfähigkeit beurteilen soll. Das jeweilige Gericht wählt diesen Sachverständigen nach seinem pflichtgemäßen Ermessen aus. Dabei ist die fachliche und persönliche Eignung des Sachverständigen besonders entscheidend. Vor allem in Fällen, in denen eine psychische Störung (Mit-) Ursache der Berufsunfähigkeit ist, sollte ein Sachverständiger mit einer entsprechenden Ausbildung beauftragt werden. Bei der Auswahl eines passenden Sachverständigen kann sich das Gericht Hilfe bei fachkundigen Organisationen wie beispielsweise der Ärztekammer holen. 

Dem Versicherten kommt, was die Wahl des medizinischen Sachverständigen angeht, kein echtes Auswahl- oder Mitspracherecht zu. Lediglich bestimmte Zumutbarkeitsgrenzen hinsichtlich der räumlichen Entfernung des Sachverständigen zum Prozessort lassen die Auswahl eines ortsferneren Sachverständigen im Einzelfall scheitern. 100 km werden einhellig als eine zu weite Distanz betrachtet. 

Ist der Versicherte mit der Sachverständigenauswahl des Gerichts nicht einverstanden, so bleibt ihm nur die Berufung oder Revision gegen die Entscheidung selbst, oder ein Antrag auf Ablehnung des Sachverständigen wegen Befangenheit nach § 406 ZPO. 

Letzteres Bedarf eines hinreichenden Grundes. Als den Befangenheitsantrag begründende Umstände zählen all jene Begebenheiten, die nach vernünftiger Betrachtung vom Standpunkt des Versicherten aus die Befürchtung nahelegen, der Sachverständige sein voreingenommen oder parteiisch. Dabei gilt es, schon den bösen Schein zu vermeiden. 

Eine Befangenheit ist folglich dann anzunehmen, wenn der ausgewählte Sachverständige vor dem Prozess bereits ein Auftragsverhältnis mit einer der Parteien begründet hatte, oder als „Beratungsarzt“ für die betroffene Versicherung tätig war. Alleine der Umstand, dass der Sachverständige in der Regel mehr auf Seite der Versicherungen tätig wird, genügt für eine Ablehnung wegen Befangenheit jedoch nicht.

Gegen das Gutachten selbst können später fachliche Einwendungen erhoben werden, es besteht die Möglichkeit einer Ergänzungsbegutachtung oder Anhörung (§ 411 ZPO) oder die Einholung eines neuen Gutachtens oder Obergutachtens (§ 412 ZPO).