Unsere Mandantin unterhielt einen Lebensversicherungsvertrag bei einem Kapitalversicherungsunternehmen. Zunächst hatte das Vertragsverhältnis als Unterstützungskassenvertrag begonnen. Zwei Jahre nach Vertragsbeginn wurde der Versicherungsvertrag sodann auf unsere Mandantin als neue Versicherungsnehmerin übertragen. Der vereinbarte Ablauf des Versicherungsvertrages liegt im Jahr 2027.
Dem Versicherungsvertrag liegen die Bedingungen für die Berufsunfähigkeit-Zusatzversicherung des Kapitalversicherungsunternehmens zu Grunde. Im Versicherungsvertrag ist ein monatlich zu zahlender Betrag von knapp 125 Euro bei einer Berufsunfähigkeitsrente von 750,00 Euro vereinbart.
Unsere Mandantin ist examinierte Krankenschwester. Sie war bis dato in einem Schweizer Klinikum mit einer 50 % igen Stelle als Pflegekraft tätig. Zusätzlich besetzte sie eine 30 % ige Stelle als Springerin. Die Arbeit fand im Schichtbetrieb statt. Insgesamt arbeitete unsere Mandantin 4 bis 6 Tage die Woche mit jeweils 7 bis 12 Stunden langen Schichten.
Verschlechterung des Gesundheitszustands bis hin zur Berufsunfähigkeit.
Seit längerer Zeit leidet unsere Mandantin nun unter Multipler Sklerose in Form der sogenannten „sekundär progredienten Encephalomyelitis dissemina“. Darunter versteht man ein langsames und kontinuierliches Fortschreiten der Erkrankung, nachdem zu Beginn zunächst ein schubförmiger Verlauf aufgetreten war.
Vor einigen Jahren war die Erkrankung so weit fortgeschritten, dass unsere Mandantin ihre Leistungsgrenze erreicht sah. Während eines Reha-Aufenthaltes stellten die Ärzte Schmerzen im Gesäßbereich, Exantheme im Unterschenkelbereich, eine leichte Schwäche in der linken Hand, eine Fußhebeschwäche und ein häufig auftretendes Kältegefühl im rechten Bein fest. Insgesamt bestand eine geringere Belastbarkeit bei unserer Mandantin. Wärme vertrugt sie schlecht. In orthopädischer Hinsicht diagnostizierten die Ärzte eine muskuläre Insuffizienz der Rumpfmuskulatur sowie der Glutealmuskulatur und der Oberschenkelmuskulatur.
Das Rehabilitationsergebnis der Klinik war wenig aussichtsreich. Die Ärzte bestätigten, dass der gesundheitliche Zustand unserer Mandantin ihr das Ausüben ihres Berufs in dem bisher gewohnten Umfang von unmöglich mache. Auf die Dauer würde das bisherige Arbeitsvolumen unserer Mandantin zu Lasten ihrer Gesundheit gehen, so die Ärzte. Ein Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sei zu befürworten. Insbesondere sei eine berufliche Umorientierung mehr in Richtung administrativer Tätigkeiten empfehlenswert.
Weitere Untersuchungen in der Folgezeit bestätigten den schlechten gesundheitlichen Zustand unserer Mandantin. Neben ausgeprägter Ermüdung des Beins nach bereits 10 Minuten Gehzeit stellen die Behandler unserer Mandantin auch Schmerzprobleme in Folge von Fehlbelastungen und einen imperativen Harndrang fest.
Bei einer CT-Untersuchung des Kopfes und der Halswirbelsäule diagnostizierte der behandelnde Arzt „ausgedehnte Demyelinisierungsherde in beiden Großhirnhemisphären und im linksseitigen Anteil des cervikalen Myelons“ (eine Entmarkungkungskrankheit die das Nervensystem schädigt und zu Müdigkeit, Schwächegefühl und motorischen Störungen führt).
Fatique-Symptomatik und körperliche Überlastungszeichen.
Unter den Symptomen der Demyelinisierung litt unsere Mandantin zu diesem Zeitpunkt bereits einige Zeit lang. Mehrere Arztbriefe bestätigen, dass bei ihr eine „deutlich reduzierte Belastbarkeit und verstärke Erschöpfung“, eine „rasche Ermüdbarkeit“, eine „Fatique-Symptomatik“, ein „verlangsamtes Gangbild mit reduzierter Gehstärke“ und „körperliche Überlastungszeichen“ bestanden. Vor dem Hintergrund dieses Krankheitsbildes wurde unserer Mandantin eine Schwerbehinderteneigenschaft mit einem Grad der Behinderung von 60 % anerkannt. Zwei Jahre später wurde der Grad der Behinderung auf 70 % erhöht.
Aufgrund der gesundheitlichen Leiden konnte unsere Mandantin ihren Beruf nicht mehr wie gewohnt ausüben. Durch die hohe Erschöpfung wurden Nachtdienste für unsere Mandantin völlig unmöglich. Die Schmerzen und die hohe Belastung führten zu regelmäßigen krankheitsbedingten Ausfällen. Das verlangsamte Reaktionsvermögen machte unsere Mandantin zu einer ungeeigneten Arbeitskraft, wenn es um Notfälle und Reanimationen ging. Durch die bestehende Hitzeunverträglichkeit war unserer Mandantin auch das Tragen von Isolierkleidung nicht möglich. Deshalb wandelte sich die Tätigkeit unserer Mandantin von der klassischen Krankenschwester hin zu einer halbtags arbeitenden „Stationssekretärin“ - eigentlich einer Telefonkraft. Unsere Mandantin kann im Rahmen ihrer Beschäftigung gesundheitsbedingt nun mehr lediglich die folgenden drei Aufgaben ausführen: Übernahme des Telefondienstes, die Übergabe der Entlassungspapiere sowie die Organisation der Schichten der Mitarbeiter. Durch den Stress und die Hektik kommt es jedoch auch bei dieser Tätigkeit zu einer psychischen und körperlichen Überlastung unserer Mandantin. Die zuständige Ärztin bestätigte, dass die jetzige Arbeitsbelastung unbedingt reduziert werden sollte.
Versicherung leistet zu spät.
Deshalb stellte unsere Mandantin einen Antrag auf Leistung wegen Berufsunfähigkeit bei ihrem Versicherungsunternehmen. Das Versicherungsunternehmen leistete die Berufsunfähigkeitsrente erst ab einem unserer Ansicht nach zu späten Zeitpunkt. Denn durch die bestehende Erkrankung war unsere Mandantin zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits 3 Jahre lang berufsunfähig im Sinne der geltenden Vertragsbedingungen. Nach diesen besteht eine Berufsunfähigkeit immer dann, wenn der Versicherungsnehmer infolge ärztlich nachgewiesener Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen mindestens zu 50 % außerstande ist, dem zuletzt ausgeübten Beruf, wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, nachzukommen. Auch wenn der Versicherte weiterhin in seinem Beruf tätig ist, kann eine Berufsunfähigkeit in diesem Sinne bestehen, wenn die Tätigkeit „Raubbau an seiner Gesundheit“ bedeutet (so die Rechtsprechung z.B. BGH, NJW 2001, 1943 (1944)). So war die Situation bei unserer Mandantin. Aus finanziellem Zwang setze sie ihre Tätigkeit fort, obwohl sich ihr gesundheitlicher Zustand so klar verschlechterte.
Eine Verweisung unserer Mandantin auf die Tätigkeit im Telefondienst ist unzulässig. Alleine in finanzieller Hinsicht ist eine 50% ige Stelle nicht mit einer 80% igen Stelle vergleichbar. Aber auch hinsichtlich der geforderten Fähigkeiten und Kenntnisse besteht keinerlei Vergleichbarkeit. Denn die Tätigkeit im Telefondienst erfordert in keinster Weise ein vergleichbar hohes Knowhow wie das, was unsere Mandantin einmal gelernt hat. In den 80ger Jahren absolvierte unsere Mandantin eine Ausbildung zur staatlich anerkannten Wochenpflegerin. Nach ihrem Examen zur Krankenschwester belegte unsere Mandantin einen Grundkurs für Kinästhetik und bildete sich auch ansonsten regelmäßig in Fachfortbildungen weiter. Vor allem verfügt unsere Mandantin über eine sehr lange Berufserfahrung von über 20 Jahren.
Auch bestehen Unterschiede in Bezug auf das soziale Ansehen der Tätigkeiten. Eine Krankenschwester, die kranke Menschen pflegt und ihnen hilft, genießt ein höheres soziales Ansehen als eine Angestellte, welche zum überwiegenden Großteil nur Telefonate führt.
Unsere Mandantin hat einen Anspruch auf Zahlung der monatlichen Berufsunfähigkeitsrente ab dem Zeitpunkt, ab dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Ab diesem Zeitpunkt ist die Rente rückwirkend zu bezahlen (§ 1 (4) AVB BUZ). Insofern stehen unserer Mandantin 29 fällige Monatsraten zu. Zusätzlich fordern wir die von unserer Mandantin zu viel geleisteten Versicherungsbeiträge zurück.
Falls das Versicherungsunternehmen zu einer zeitnahen Regulierung der Ansprüche nicht bereit ist, setzen wir diese klageweise durch.
Für weitere Fragen zum Thema stehen Ihnen unsere Patientenanwälte sehr gerne mit Rat zur Seite. Es grüßt Sie herzlich...
… Ihr Michael Graf, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht