Unser Mandant unterhielt eine Berufsunfähigkeitsversicherung bei dem beklagten Versicherungsunternehmen. Für den Leistungsfall war eine Rentenzahlung, sowie eine Beitragsbefreiung vereinbart. Die Jahresrente unterlag der Vereinbarung nach einer dynamischen Erhöhung. Zusätzlich war eine „einmalige Wiedereingliederungshilfe bei Reaktivierung“ vereinbart. Eine Verweisungsmöglichkeit war im Versicherungsvertrag nicht vorgesehen.
Ursprünglich hatte unser Mandant seinen Versicherungsvertrag mit einer anderen Versicherungs-AG geschlossen. Die Beklagte hatte den gesamten Lebensversicherungsbestand dieser Versicherung vor nicht all zu langer Zeit übernommen.
Unser Mandant ist studierter Grafikdesigner und geschäftsführender Gesellschafter einer Internet- und Werbeagentur. Im Anschluss an ein berufliches Großprojekt entwickelte er psychische Beeinträchtigungen, die schließlich in einem Zusammenbruch während einer geschäftlichen Besprechung gipfelten. Seit diesem Zeitpunkt befindet sich unser Mandant in psychotherapeutischer und psychiatrischer Behandlung. Unser Mandant ist berufsunfähig im Sinne der vertraglich vereinbarten Bedingungen. Dies bestätigen unter anderem Arztberichte und die Behandlungsdokumentation eines Universitätsklinikums (Abteilung für Psychiatrie), ein vertrauensärztliches psychiatrisches Privatgutachten, sowie ein Sachverständigen-Zeugnis:
In Folge des Zusammenbruchs wurde bei unserem Mandanten zunächst eine „Bipolar-II-Störung“ diagnostiziert. Der behandelnde Psychologe führte aus, dass unser Mandant zwar eine „geschätzte überdurchschnittliche intellektuelle Leistungsfähigkeit“ hat, die aktuellen Gedächtnisfunktionen jedoch im „unteren Bereich des Durchschnitts“ liegen. Die Tests hätten deutliche Hinweise auf ein akutes schweres depressives Syndrom gezeigt. Sodann begab sich unser Mandant in eine knapp zweiwöchige stationäre Behandlung in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums. Neben einer intensivierten antidepressiven Therapie verabreichten die Ärzte unserem Mandanten Venlafaxin und Trimipramin.
Versicherung verweigert Anerkenntnis trotz bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit.
Die Krankenkasse unseres Mandanten beauftragte einen Arzt mit der Erstellung eines vertrauensärztlichen Privatgutachtens. Dieses bestätigt: Unser Mandant wird „nicht mit hinreichender Auslastung berufsfähig sein“. Denn es könne bei bipolaren Störungen zu erneuten Verschlechterungen kommen.
Unser Mandant meldete den Versicherungsfall und stellte einen Antrag auf Erbringung der vertraglich geschuldeten Leistung. Diese erkannte ihre Leistungspflicht in einem späteren Schreiben rückwirkend an.
Im auf den Zusammenbruch folgenden Jahr unternahm unser Mandant einen Wiedereingliederungsversuch. Dabei war klar, dass eine Tätigkeit wie vor Eintritt der psychischen Erkrankung nicht möglich war. Damals hatte unser Mandant ungefähr 60 Stunden pro Woche gearbeitet. Seine Arbeitszeit hatte sich dabei auf fünf oder gar sechs Tage pro Woche verteilt. Zu den Kernaufgaben unseres Mandanten hatte die Geschäftsführung, die Führung der Mitarbeiter, der Kundenkontakt, sowie die Projektbearbeitung in den Bereichen Entwurf, Design und Technik gezählt. Im Rahmen des Wiedereingliederungsversuchs organisierte unser Mandant den Ablauf gemeinsam mit seinen Mitgesellschaftern so um, dass er lediglich an drei Tagen die Woche für jeweils vier bis fünf Stunden tätig werden musste. In dieser Zeit hatte er einfache, kleine und überschaubare Aufgaben zu bewältigen. Schnell zeigte sich jedoch, dass selbst diese heruntergeschraubte Betätigung eine zu große Belastung für unseren Mandanten darstellte. Durch eine Umstellung der Medikamente war es unserem Kläger außerdem mehrmals für einen Zeitraum von mehreren Wochen unmöglich, zu arbeiten. Nachdem die ohnehin schon geringe Leistungsfähigkeit unseres Mandanten weiter gesunken war, war schließlich gar keine Arbeit mehr möglich. Die Wiedereingliederung war gescheitert.
Obwohl die Berufsunfähigkeit unseres Mandanten weiterhin bestand, wies die Versicherungs-AG in einem Schreiben auf die noch am selben Tag durch die Befristung endende Leistungspflicht hin. Ein vorheriger Hinweis war vertragswidrig nicht erfolgt. Wegen der weiter bestehenden Berufsunfähigkeit stellte unser Mandant einen Antrag auf Fortführung der vertraglichen Versicherungsleistungen. Die Versicherung reagierte mit einer erneuten Begutachtung. Beide der daraufhin erstellte Privatgutachten bestätigten die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit unseres Mandanten. Dennoch gab die Versicherungs-AG keine Anerkenntniserklärung ab.
Daraufhin setzte unser Mandant der Versicherungs-AG eine Frist zur Anerkennung ihrer Leistungspflicht. Am Tag des Fristablaufs erklärte die Versicherungs-AG ihr Anerkenntnis der Berufsunfähigkeit unseres Mandanten, sowie der unbefristeten Leistungspflicht. Letzteres allerdings erst ab Oktober des Jahres - 8 Monate später.
Versicherung stellt vertragswidrig jede Leistung ein.
Nur 5,5 Monate später erhielt unser Mandant ein Schreiben, in dem die Versicherung ankündigte, den Grad der Berufsunfähigkeit nochmals zu überprüfen. Unser Mandant reagierte mit einem anwaltlichen Anspruchsschreiben. Hierin wurde unter anderem die Vertragswidrigkeit des Anerkenntnisses insoweit gerügt, als es die Anerkennung der unbefristeten Leistungspflicht erst ab dem Monat Oktober enthielt. Die Versicherungs-AG wurde aufgefordert, die Leistungen auch im Zeitraum zwischen Anerkenntnis und dem Monat Oktober zu erbringen. Die Versicherung reagierte mit der Einstellung jeglicher Leistungen. Außerdem forderte sie unseren Mandanten auf, die Beitragszahlungen wiederaufzunehmen, obwohl sich etliche der Krankheitswerte nachweislich verschlechtert hatten. Die von der Versicherung hierfür aufgeführten Argumente und Entscheidungsgrundlagen beruhen in großen Teilen auf falschen Tatsachen.
Trotz der ununterbrochenen Berufsunfähigkeit unseres Mandanten verweigert die Beklagte bis heute vertragswidrig die Erbringung der geschuldeten Versicherungsleistung.
Unstreitig hat die Versicherungs-AG ihre Leistungspflicht einmal schriftlich anerkannt. Von diesem Anerkenntnis kann sich die Versicherung nicht mit dem Argument lösen, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich entgegen der Prognose deutlich verbessert. Gemäß den Versicherungsbedingungen genießt die anerkannte Berufsunfähigkeit des Versicherten insofern gewissermaßen Bestandsschutz. Des Weiteren ist die nachträgliche Einstellung der Leistungen durch die Versicherung unwirksam. Aufgrund der bestehenden ununterbrochenen Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist die Leistungseinstellung durch die Versicherung rechtswidrig.
Unser Mandant hat gegenüber der Beklagten einen fortwährenden Anspruch auf die vertraglich vereinbarte Leistung, sowie einen Anspruch auf die noch ausstehenden Rentenzahlungen. Zusätzlich besteht ein Anspruch auf Rückzahlung der zu viel erbrachten Versicherungsbeiträge und auf künftige Beitragsbefreiung. Für unseren Mandanten streben wir nun die gerichtliche Durchsetzung seiner Ansprüche an.
Für weitere Fragen zum Thema stehen Ihnen unsere Patientenanwälte sehr gerne mit Rat zur Seite. Es grüßt Sie herzlich...
… Ihr Michael Graf, Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht