Versicherungsrecht · 01. September 2020

Unfallversicherung verweigert jede Leistung - der von der Versicherung vorgeschlagene Gutachter scheint befangen.

Wir setzen uns für Versicherungsnehmer ein!

Unser Mandant unterhält eine Unfallversicherung bei dem beklagten Versicherungsunternehmen. Im Versicherungsvertrag ist die Geltung der AUB 94 (allgemeine Unfallversicherungsbedingungen) festgelegt.

Unser Mandant erlitt einen schweren Unfall. In diesem Fall aus dem Bereich des Versicherungsrechts geht es nun darum, gutachterlich feststellen zu lassen, inwiefern unser Mandant gemäß der geltenden Versicherungsbedingungen beeinträchtigt ist. Trotz unserer Aufforderung hatte die Versicherung die Herausgabe des Versicherungsscheins zunächst unterlassen. Zudem schienen die von der Versicherung vorgelegten AUB nicht zu passen.

Schwere Knieverletzung durch Sturz.

Aber zunächst zum Unfall: Im Rahmen eines Kirchenbesuchs stürzte unser Mandant schwer. Nachdem er eine christliche Statue fotografiert hatte und sich umdrehen und den Raum verlassen wollte, übersah er eine Stufe. Er rutschte stolpernd aus und stürzte mit seinem linken Knie auf den harten Marmorboden. Unmittelbar traten starke Schmerzen im Bereich des Knies auf. Unser Mandant konnte 20 min lang nicht aufstehen. Auch dann gelang es ihm nur mit Hilfe seiner Frau, sich zu erheben.

Umgehend ließ sich unser Mandant in die Notaufnahme bringen. In dem dort angefertigten Röntgenbild zeigte sich eine Fehlstellung der Kniescheibe. Fälschlicherweise gingen die Ärzte der Notaufnahme jedoch lediglich von einer Knieprellung aus. Unserem Mandanten wurde empfohlen, sich einer CT-Diagnostik zu unterziehen, sollten die Beschwerden andauern.

Da dies der Fall war, suchte unser Mandant schon zwei Tage später einen Orthopäden und Unfallchirurgen auf. Doch auch hier fand eine unzureichende Diagnose statt. Denn anstelle des eigentlich zuständigen Radiologen, befundete der Orthopäde die Ergebnisse der Kernspin Untersuchung. Er teilte unserem Mandanten mit, es läge keine Meniskusverletzung, kein Bänderriss oder ähnliches vor. Stattdessen diagnostizierte der Orthopäde eine Verrenkung der Kniescheibe mit „Einrissen am medialen Retinaculum und medialem Anteil der Quadrizepsehne“, sowie einen Kniegelenkserguss. Unserem Mandanten wurde Krankengymnastik verordnet. Zudem sollte das Knie gekühlt werden.

Bänderriss bleibt unerkannt.

Auch in der Folgezeit besserten sich die Beschwerden nicht. Mehrfach suchte unser Mandant seinen behandelnden Arzt auf. Erst knapp ein halbes Jahr später, als sich immer noch nichts verbessert hatte, bat der Behandler unseren Mandanten, die durch die Untersuchung gewonnenen Bilder mitzubringen.

Erneut betrachtete der Behandler die Bilder und stelle einen Riss des Quadrizepsmuskels fest. „Wir müssen operieren, den Muskel an der Kniescheibe annähen“, erklärte er unserem Mandanten. Die Operation fand nur wenige Tage später statt. Sie verlief ohne Komplikationen. Es gelang den Behandlern, die inzwischen sehr verkürzte Sehne an der Kniescheibe zu befestigen.

Umgehend nach der Operation begann unser Mandant mit der physiotherapeutischen Behandlung. Außerdem erfolgte ein stationärer Reha-Aufenthalt. Trotz all dieser Maßnahmen leidet unser Mandant noch heute unter den Unfallfolgen. Die an der Kniescheibe angenähte Sehne ist dauerhaft um 4 cm verkürzt. Die Verkürzung der Sehne führt zu einem unsicheren Gangbild. Unser Mandant kann sein linkes Kniegelenk kaum noch strecken. Die Kraft des gesamten linken Oberschenkels ist dauerhaft gemindert. Beim Treppenlaufen weicht unser Mandant deshalb immer seitlich aus. Längere Gehstrecken sind für ihn nicht ohne erhebliche Schmerzen zu bewältigen. Freizeitbetätigungen oder Sportarten wie Skifahren sind für unseren Mandanten unmöglich geworden. Dies trifft ihn besonders hart, da er ausgebildeter Skilehrer ist, und jahrelang auch als solcher tätig war.

Versicherung verweigert Anerkenntnis.

Unser Mandant meldete den Unfall pflichtgemäß bei seiner Versicherung und füllte das ihm zugesandte Formular zur Schadensanzeige ordnungsgemäß aus. Dennoch unterließ es die Unfallversicherung - pflichtwidrig - weitere Prüfungen zu veranlassen und ein Anerkenntnis (§ 187 VVG) zu erklären. Erst, als unser Mandant über ein Jahr später Ansprüche aus seinem Vertragsverhältnis bei der Versicherung anmeldete, veranlasste die Versicherung weitere Schritte.

Sodann erfolgte eine ärztliche Feststellung der unfallbedingten Invalidität unseres Mandanten. Die Versicherung bestätigte dies. Sie kündigte an, einen Gutachter mit der Beurteilung der Unfallfolgen zu beauftragen. Entgegen der bestehenden gesetzlichen Regelungen (§ 11 I. AUB 94 iVm §§ 187, 14 VVG, 241 Abs. 2 BGB) unterließ die Versicherung ein Anerkenntnis ihrer Leistungspflicht und die Auszahlung der geschuldeten Leistung (§ 9 II AUB 94).

Zweifel an der Neutralität des Gutachters.

Zudem bestehen offenkundige Zweifel an der Neutralität des von der Versicherung vorgeschlagenen Gutachters. Denn bei dem vorgeschlagenen Arzt handelt es sich um einen unseren Mandanten behandelnden Arzt. Dieser hatte unseren Mandanten während des stationären Rehabilitations-Aufenthalts betreut. Bereits danach hatte er ein ärztliches Attest zur Prüfung eines Invaliditätsanspruches ausgestellt. Dabei hatte er - widersprüchlich zu seinen vorherigen eigenen Feststellungen - keine unfallbedingte Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit unseres Mandanten angeben. In einem orthopädischen Befundbericht und einem weiteren Attest hatte der Behandler jedoch alle unseren Mandanten tatsächlich belastenden Einschränkungen diagnostiziert (Streckdefizit, verkürzte Sehne, Gewebeschwund der vorderen Oberschenkelmuskulatur etc.). Es erscheint schlechterdings nicht nachvollziehbar, weshalb der Behandler bei seinen Aussagen im Zuge der Bekundung für die Versicherung so von seinen ursprünglichen Diagnosen abweicht.

Gemäß der Leitlinie lehnte unser Mandant den Gutachter ab. Daraufhin beauftragte die Versicherung einen anderen Arzt - unter Absprache mit unserem Mandanten. Die vereinbarte Untersuchung wurde jedoch entgegen jeder Absprache von einem anderen, dritten, Arzt vorgenommen. Dessen Gutachten begegnet nun erheblichen Bedenken.

Aufgrund einer Sprachbarriere kam es zu erheblichen Kommunikationsproblemen zwischen unserem Mandanten und dem untersuchenden Arzt/ Gutachter. Unser Mandant fühlte sich missverstanden - zu Recht. Denn schon der Unfallhergang wird im Gutachten nachweislich falsch geschildert, der Unfalltag falsch datiert.

Auch wenn das Gutachten teils zutreffende Aussagen über die Beschwerden und Einschränkungen unseres Mandanten enthält (Treppenlaufen nur mit Handlauf möglich, sportliche Aktivitäten unfallbedingt nur noch sehr eingeschränkt und verbunden mit Schmerzen möglich, Kraftminderung im linken Bein, Riss der Quadrizepssehne, dauerhafte Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit des linken Beins), so sind einige Aussagen des Gutachters in keinster Wiese nachzuvollziehen.

Insbesondere die Bemessung der Beeinträchtigungen erscheint fragwürdig. So ordnet der Gutachter die Beeinträchtigungen als lediglich 2 von 10 ein, beschreibt die vielfältigen Dauerfolgen für unseren Mandanten jedoch als eine „Minderung der Lebensqualität“, erwähnt die „Nichtdurchführbarkeit von Freizeitaktivitäten“, die „Einschränkungen beim Gehen, Sitzen“, die „Kraftminderung“ und vieles mehr. Gerade im Hinblick auf die Vielzahl an dauerhaften Beeinträchtigungen ist der Beinwert mit mindestens 1 von 2 zu bemessen.

Versicherung verweigert jede Leistung.

Bis heute verweigert die Versicherung jede Leistung. Unser Mandant leidet immer noch unter einer Vielzahl an Beschwerden. Seine Ärzte warnen ihn davor, dass eine Arthrose oder gar ein operativer Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks droht.

Unser Mandant hat einen Anspruch auf Invaliditätsleistung gegenüber seiner Versicherung. Das Unfallereignis wurde der Versicherung fristgerecht angezeigt, die Invalidität fristgerecht ärztlich festgestellt. Aufgrund der enormen unfallbedingten gesundheitlichen Einschränkungen ist von einem Invaliditätsgrad von mindestens 35 % auszugehen. Dem Versicherungsvertrag nach steht unserem Mandanten demnach eine Jahresrente in Höhe von 3000,00 Euro zu. Für unseren Mandanten beantragen wir nun die Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens.